様式第9号(規格 A4)(第10条関係)
異動届
奨学生番号	号	奨学生氏名	　	
学校名	　			
異動事項	
内容
(右欄に〇をつける。)	　	休学	休学期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
	　	復学	復学予定日	　　　　　　年　　月　　日	
	　	転学	転学予定日	　　　　　　年　　月　　日	
			学校名(前)	　	
			学校名(後)	　	
	　	退学	退学日	　　　　　　年　　月　　日	
	　	氏名	変更前	　	
			変更後	　	
	　	住所	変更前	　	
			変更後	　	
理由	　	
　上記のとおり	奨学生
連帯保証人	の異動がありましたので届け出ます。	

　みどり市長　　　　　様
年　　月　　日　

奨学生(又は連帯保証人)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※異動内容に記載された事項が確認できる書類を添付してください。