様式第11号(規格 A4)(第10条関係)
奨学金辞退届
奨学生番号	号	奨学生氏名	　	
学校名	　			
辞退日	年　　月　　日	辞退の理由	　	
借用期間	年　月　日から
年　月　日まで	借用金額	円	
　上記のとおり奨学金を辞退したいので届け出ます。

年　　月　　日　

　みどり市長　　　　　　様

奨学生　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人(保護者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名