様式第15号(規格 A4)(第13条関係)
奨学金返還免除申請書
奨学生番号	号	奨学生氏名	　	
学校名	　			
借用金額	　　　　　　　　　　円	
当初返還期間	年　　月　　日から	
	年　　月　　日まで	
免除申請理由	　	
添付書類	　	
　上記のとおり奨学金の返還を免除してください。

年　　月　　日

　みどり市長　　　　　　様

遺族　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人(保護者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名