様式第12号(規格 A4)(第10条関係)
奨学生等死亡届
奨学生番号	号	奨学生氏名	　	
学校名	　			
死亡年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	死亡診断書又は戸(除)籍抄本	
　上記のとおり奨学生が死亡しましたので届け出ます。

年　　月　　日　

　みどり市長　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(奨学生との関係：　　　　　　　)