様式第16号(規格 A4)(第13条関係)
市内居住等に伴う奨学金返還免除申請書
奨学生番号	号	奨学生氏名		
借用金額	　　　　　　　　　　　　　円	
当初返還期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
返還免除申請期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
みどり市奨学金貸与条例施行規則第13条第2項の規定により、上記のとおり奨学金の返還を免除してください。

年　　月　　日
みどり市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　奨学生であった者
住所　                 　　　　　　　　　
氏名　　         　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先名称　　　　　　　　　　　　　　　　 

連帯保証人(保護者)
住所　         　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　         　　　　　　

                                  連帯保証人
住所　        　   　　　　　　　　　　　
氏名　　         　　　　　　　　　　　　	
　(注)　就労していることを証明する書類(就労先の法人等の名称及び就労期間及び時間が記載されており、代表者等の証明印が押印されているもの）を添付すること。