様式第10号(規格 A4)(第10条関係)
奨学金貸与資格消滅届
奨学生番号	号	奨学生氏名	　	
学校名	　			
資格消滅日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
消滅理由	　	
添付書類	　	
　上記のとおり奨学金の貸与を受ける資格が消滅しましたので届け出ます。

　みどり市長　　　　　様

年　　月　　日　

奨学生　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名