様式第1号(規格 A4)(第3条関係)

記 入 例

(表)
奨学金貸与申請書
受付番号	　	　	
フリガナ
氏名	　　	希望貸与金額	月額　 30,000　円
(年額　360,000　円)	
生年月日	平成１５ 年　５　月 １５ 日生　			
現住所電話番号	〒376-0101
みどり市大間々町大間々235番地6
TEL　090-1234-5678	希望貸与期間	令和 7 年  4月から
令和 11 年　3月まで	
入学予定校又は在学校	学校名　　○○大学	年在学
年入学予定	
	学部学科　　　　法学　　　部　　　　法律学　　科		
	所在地　　○○県○○市○○3丁目113	設置：
国・公・私	
住居区分	主たる生計維持者と　同居　・　別居(居所　○○県○○市○○1-1　○○ハイツ101　)	
連帯保証人	①(保護者)	フリガナ
氏名	　	生年月日	　S44.10.5	本人との関係	　父	
		住所	　みどり市大間々町大間々235番地6	
		電話番号	　0277-76-9844	職業	　会社員	
	②	フリガナ
氏名	　	生年月日	　S46.1.31	本人との関係	　叔父	
		住所	　みどり市東町花輪205-2	
		電話番号	　0277-76-0984	職業	　自営業	
奨学金を受けようとする理由
(具体的に記載)	祖母が6月に寝たきりとなって介護費用の負担が生じたため、学費支出が困難となったこと。
また妹も高校への進学を希望しており、いっそうの負担が予想されること。

　奨学金の貸与を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
令和 7 年 3 月 24 日　
みどり市長　　　　様

申請者(自署)　　　　　大間々　みどり　　　　　
  保護者(自署)　　　　　大間々　太郎　　　　　　	
(裏面につづく)　　

(裏面)
家族の状況等(本人以外)	氏名	続柄	生年月日	職業(勤務場所)	健康状態	
	　大間々　太郎	父	　S44.10.5	会社員(㈱○○工業)	　良	
	　大間々　花子	母	　S45.3.19	パート(スーパー○○笠懸店)	　良	
	　大間々　拓也	弟	　H17.12.24	高校生(大間々高等学校)	　良	
	　大間々　愛	 妹	　H19.12.19	中学生(大間々中学校)	　良	
	　笠懸　太一	祖父	　S16. 1. 29	無職	　良	
	　笠懸　ヨネ	祖母	　S17.11.12	無職	　要介護5