様式第1号(規格 A4)(第3条関係)
公文書公開請求書
年　　月　　日　　
　みどり市長　　　　様
　	法人等にあっては事業所等の所在地	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人等にあってはその名称及び代表者の氏名　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　
　みどり市情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり請求します。
公開の方法
※該当する番号を○で囲んでください。	1　閲覧　2　視聴　3　書面による写しの交付(□郵送希望)
4　光ディスクによる写しの交付(□郵送希望) 5　電子メール送信	
公開を請求する文書の内容又は件名	公文書の件名又は知りたい事項について具体的に記入して
ください。	
※
市内に所在する事務所等、勤務先又は学校名	名称		
	所在地		
※
利害関係の内容	　	
　注1　請求者が「市内に住所を有する者」以外の場合は、※印の欄にそれぞれ必要事項を記入してください。
　　2 「利害関係の内容」欄は、係員に御相談の上、記入してください。
【実施機関記入】
決定期限	年　　　 月 　　　日	整理番号