様式第3号(規格 A4)(第3条関係)

令和　　年　　月　　日　　

旧花輪小学校記念館利用申請書

　みどり市教育委員会
　教育長　保志　守　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　)　　

　次のとおり利用したいので申請します。

利用施設名	　	
設備名称	　	
利用日	　　　　令和　　年　　月　　日(　)から
　　　　令和　　年　　月　　日(　)まで　　　　　日間	
利用目的	　	
利用人数	　	
その他