様式第1号(第3条関係)
受付番号：　　　　　　
童謡ふるさと館利用許可申請書	利用許可番号	　	

年　　月　　日　　
　みどり市教育委員会教育長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　―　　―　　　　)　
　次のとおり利用したいので申請いたします。
利用施設名	ホール	楽屋	館内	附属設備等	
	全・舞台	1・2・全	展示室　その他(　　　　　)	要・不要	
利用日時	月　日(　曜日)午前・後　時　分から

月　日(　曜日)午前・後　時　分から	ホール	仕込み　日　時　分から
リハーサル　日　時　分から
開場　日　時　分から
開演　日　時　分から
終演　日　時　分まで	
行事名	　	集合予定人員	　	
行事内容	　	会場責任者	住所
電話　　―　　―	
			氏名	
入場料	有料(【前】　円【当】　円)　・無料	共催・後援団体名	　	
入場方法	自由席・指定席・整理券・会員券　その他(　　　　　　　　　　　　)	
基本使用料	利用施設名	午前	午後	夜間	全日	合計	種別	金額	
	　	円	円	円	円	円	基本使用料	円　	
	　	　	　	　	　	　	減免使用料	　	
	　	　	　	　	　	　	附属設備等使用料	　	
	　	　	　	　	　	　	入場料等割増料	　	
	　	　	　	　	　	　	営利行為割増料	　	
	　	　	　	　	　	　	時間超過割増料	　	
	合計	　	　	　	　	　	冷暖房割増料	　	
減免(100・50・)	　	　	　	　	　	市外割増料	　	
附属設備等	別紙のとおり	合計	　	
許可条件	　	

※太枠の中は記入しないでください。
　	教育長	部長	課長	館長	係	
	　	　	　	　		
					発議　年　月　日