様式第7号(第13条関係)

年　　月　　日

みどり市長　　　　　　　　　　様

(住所)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 (団体名)　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　―　　　―　　　

補助金等実績報告書

　　　年　　　月　　　日付け(第　　号)により補助金等の交付決定の通知を受けた補助事業等が完了したので、次のとおり報告いたします。

1　事業等の名称	　	
2　総事業費	円	
3　補助金等の額	円
(内　概算払請求額　　　　　　　　　　　円)	
4　着手年月日	　　　年　　　月　　　日	
5　完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
6　振込先	金融
機関名	銀行・信金・信組　　　　　本店(所)
農協・労金　　　　　　　　支店(所)	
	口座番号	　普・当　　No.	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義	　	
7　備考