様式第1号(規格 A4)(別表関係)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称	健康管理情報ファイル	
実施機関の名称	市長	
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称	保健福祉部健康づくり局健康管理課	
個人情報ファイルの利用目的	健康管理に関する業務を行うため	
記録項目	1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5住所、6電話番号、7個人番号、8健診（検診）結果、9健診（検診）受診日、10健診（検診）項目、11健診（検診）結果（精密検査結果含む）、12相談日、13相談内容、14指導結果、15参加教室名、16参加日、17参加回数、18予防接種実施年月日、19ワクチン名、20ロット番号、21接種ワクチン量、22接種回数、23実施医療機関名	
記録範囲	本市の保健事業の対象者及び受診（利用）者	
記録情報の収集方法	本人、保健事業の実施結果、業務委託している医療機関、住民基本台帳システム	
要配慮個人情報	■含む　　□含まない　	
記録情報の経常的提供先	■有（健(検)診実施医療機関、健康づくり財団）　□無	
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	(名称)みどり市保健福祉部健康づくり局
健康管理課	
	(所在地)〒376-0101
群馬県みどり市大間々町大間々1497番地1	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		

個人情報ファイルの種別	■法第60条第2項第1号
(電算処理ファイル)	■法第60条第2項第2号
(マニュアル処理ファイル)	
	政令第21条第7項に該当するファイル
■有　□無		
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル	□該当　　■非該当	
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地	(名称)　　　　　　　実施なし	
	(所在地)	
行政機関等匿名加工情報の概要	実施なし	
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地	(名称)　　　　　　　実施なし	
	(所在地)	
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間	実施なし	
備考