様式第1号(規格 A4)(別表関係)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称	受診者情報ファイル	
実施機関の名称	市長	
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称	保健福祉部健康づくり局健康管理課	
個人情報ファイルの利用目的	診療業務、診療報酬請求業務、健(検)診業務
予防接種業務	
記録項目	氏名、住所、生年月日、電話番号、被保険者番号
負担割合、診療内容、病名、投薬情報、金銭管理
日報、マイナンバーカード資格確認	
記録範囲	受診者	
記録情報の収集方法	本人	
要配慮個人情報	■含む　　□含まない	
記録情報の経常的提供先	□有（　　　　　　　　　　　　）　■無	
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	(名称) みどり市保健福祉部健康づくり局
健康管理課国保診療所	
	(所在地) 〒379-2313
群馬県みどり市笠懸町鹿250番地	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		

個人情報ファイルの種別	■法第60条第2項第1号
(電算処理ファイル)	□法第60条第2項第2号
(マニュアル処理ファイル)	
	政令第21条第7項に該当するファイル
■有　□無		
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル	□該当　　■非該当	
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地	(名称)　　　　　　　実施なし	
	(所在地)	
行政機関等匿名加工情報の概要	実施なし	
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地	(名称)　　　　　　　実施なし	
	(所在地)	
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間	実施なし	
備考