介護保険各種申請書
被保険者向け
要介護・要支援認定申請書（新規・更新申請用）
- 要介護・要支援認定申請書（新規・更新申請用）(108KB)(PDF文書)
- 要介護・要支援認定申請書（新規・更新申請用）(46KB)(Word文書)
- 要介護・要支援認定申請書（新規・更新申請用）（記入例）(142KB)(PDF文書)
要介護・要支援認定申請書（区分変更申請用）
- 要介護・要支援認定申請書（区分変更申請用）(100KB)(PDF文書)
- 要介護・要支援認定申請書（区分変更申請用）(41KB)(Word文書)
- 要介護・要支援認定申請書（区分変更申請用）（記入例）(135KB)(PDF文書)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険被保険者証等再交付申請書
住所地特例（適用・変更・終了）届
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定同意書
介護保険被保険者証交付申請書（40歳以上65歳未満の方）
要介護認定申請取下書
税申請関係
- 障害者控除対象者認定申請書（PDF形式）
- おむつ使用証明書（医師用）（PDF形式）
- おむつ使用証明書（医師用）（Word形式）
- おむつ代の医療費控除に係る介護保険に関する確認申請書（2年目以降）（PDF形式）
事業者向け
要介護認定外部資料提供申請書
- 要介護認定外部資料提供申請書（PDF形式）
- 要介護認定外部資料提供申請書（Word形式）
※資料提供の際にはケアマネジメント契約について確認させていただく場合があります。
確認方法についての問い合わせは介護高齢課（0277-76-0974）まで
介護給付費過誤連絡表
軽度者の福祉用具貸与に関する確認依頼書
地域密着型サービスに関する申請書
- 〈参考様式1〉従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（PDF形式）
- 〈参考様式1〉従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel形式）
- 〈参考様式2〉管理者の経歴書（PDF形式）
- 〈参考様式2〉管理者の経歴書（Word形式）
- 〈参考様式2-3〉生活相談員の経歴（PDF形式）
- 〈参考様式2-3〉生活相談員の経歴（Word形式）
- 〈参考様式3〉平面図（PDF形式）
- 〈参考様式3〉平面図（Excel形式）
- 〈参考様式5〉設備・備品等の一覧表（PDF形式）
- 〈参考様式5〉設備・備品等の一覧表（Word形式）
- 〈参考様式7〉利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF形式）
- 〈参考様式7〉利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word形式）
- 〈参考様式9-1〉介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護のみ）（PDF形式）
- 〈参考様式9-1〉介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護のみ）（Word形式）
- 〈参考資料11〉運営推進会議（PDF形式）
- 〈参考資料11〉運営推進会議（Word形式）
- 指定申請書（PDF形式）
- 指定申請書（Word形式）
- 指定更新申請書（PDF形式）
- 指定更新申請書（Word形式）
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。（別ウィンドウで開きます。）
2022年 6月 22日更新
