高額療養費の計算例

計算にあたっての注意事項

• 月の1日から月末まで、つまり暦月ごとの受診について計算します。
• 同じ医療機関でも、歯科は別計算です。
• また、外来と入院も別計算です。外来は診療科ごとに計算する場合があります。
• 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算します。
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外です。

一般

例）一般世帯（基礎控除後の所得が210万円を超え600万円以下の世帯）の場合で計算

医療費が100万円かかったとします。自己負担額は3割なので、医療機関に支払った額は30万円です。

上記一般の被保険者の計算は1～3回までは、総医療費から267,000円引いた額に1％を掛けて、80,100円に足した額です。

自己負担限度額は80,100円ですが、医療費が267,000円を超えていますので、加算分があります。
加算分は、1,000,000円から267,000円を引いた額に1％を掛けた7,330円です。
自己負担額は80,100円＋7,330円＝87,430円です。

つまり、300,000円から自己負担額87,430円を引いた額212,570円があとから支給されます。

高額療養費の支給が4回以上あるとき

過去12カ月間に、一つ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分があとから支給されます。

例）一般世帯（基礎控除後の所得が210万円を超え600万円以下の世帯）の場合で計算

医療費が100万円かかったとします。（過去12カ月の支給が4回目）
自己負担額は3割なので、医療機関に支払った額は30万円です。

上記一般の世帯の場合は、4回目以降の自己負担限度額は44,400円ですので、
300,000円から44,400円を引いた額255,600円があとから支給されます。

同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

例）一般世帯（基礎控除後の所得が210万円を超え600万円以下の世帯）の場合で計算

1. 夫の医療費が20万円かかりました。自己負担額は3割なので、医療機関に支払った額は60,000円です。
2. 妻の医療費が10万円かかりました。自己負担額は3割なので、医療機関に支払った額は30,000円です。
3. 合計の医療費は20万円と10万円を足した30万円かかりました。自己負担は合計で90,000円です。

上記一般の被保険者の計算は1～3回までは、総医療費から267,000円を引いた額に1％を掛け80,100円を足した額です。

自己負担限度額は80,100円ですが、医療費が267,000円を超えていますので、加算分があります。
加算分は、300,000円から267,000円を引いた額に1％を掛けた330円です。
自己負担額は80,100円に330円を足した80,430円です。

つまり、90,000円から80,430円を引いた9,570円があとから支給されます。

夫、妻ともに70歳以上のとき

例）一般区分（1割負担）世帯の場合

1. 夫が外来でA病院で8,000円、B病院で20,000円の一部負担金を支払いました。
2. 妻が入院でC病院にて60,000円の一部負担金がかかるとします。

夫の支払った一部負担金は8,000円（A病院）と20,000円（B病院）を足した28,000円
自己負担限度額一般区分外来の18,000円なので、28,000円から18,000円を引いた10,000円があとから支給されます。

妻の支払った一部負担金は60,000円（C病院）
自己負担限度額一般区分入院の57,600円なので、60,000円から57,600円を引いた2,400円になりますが、
2,400円は老人保健医療で直接病院に支払われますので、妻の病院での自己負担額は57,600円となります。

世帯での自己負担額は、夫18,000円と妻57,600円を足した75,600円になります。
世帯合算の自己負担限度額は57,600円（一般）なので、75,600円から57,600円を引いた18,000円が世帯としての高額医療費になり、後日支給されることになります。