保険年金課(国保・後期・福祉医療)に関する申請書等

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ページ番号1009044　 更新日 2025年12月5日

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国民健康保険委任通知書

別世帯の方が代理人として、国民健康保険各種申請手続きを行うときに必要です。委任通知書は、原則「委任者（頼んだ人）」がすべて記入して下さい。病気や怪我などやむを得ない事情により委任通知書を書くことが困難な方については、代筆が可能な場合があります。詳しくはお問い合わせください。

負傷（傷病）原因届出書

交通事故等の第三者の行為による傷病により国保の給付を受ける場合は、事故の加害者が費用を支払うのが原則ですが、やむを得ず市が一時的に加害者に代わり費用を立て替えて保険給付することがあります。
その際、事故の被害者（被保険者）から市へ届出していただく手続きです。

人間ドック検診申込書兼助成申請書

人間ドックを受診するときの申込手続きです。申請書は国民健康保険、後期高齢者医療保険共通です。

関連情報

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このページに関するお問い合わせ

市民部 保険年金課
〒379-2395　群馬県みどり市笠懸町鹿2952番地
電話：0277-46-7028
お問い合わせフォームは専用フォームをご利用ください。